Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Галич Костромской области от 4 июля 2016 г. N 459 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

(с изменениями от 4 июля 2016 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         (Ф.И.О заявителя физического лица (представителя

                                                               заявителя)

                       __________________________________________________

                            либо наименование заявителя юридического лица

                                                (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                                   (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                               либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                                   для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя ____________________________________________________

       (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о продлении срока действия разрешения на строительство,

               реконструкцию объекта капитального строительства

              (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

     Застройщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) _______________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес)

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения на строительство  в целях

строительства,   реконструкции   (на   отдельные   этапы   строительства,

реконструкции) (ненужное зачеркнуть) ____________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

    адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                           района и т.д.

_________________________________________________________________________

                       или строительный адрес)

     Оригинал     разрешения    на     строительство      (реконструкцию)

от "__" _______________ 20___ г. N ____ прилагаю.

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

                                    "____" _____________________ 20___ г.