Приложение 2. Сведения о кандидате в состав Общественной палаты Костромской области от Костромской областной Думы

Приложение 2

(утв. постановлением

Костромской областной Думы

от 15 ноября 2012 г. N 1758)

                                                                    Форма

                                Сведения

     о кандидате в состав Общественной палаты Костромской области

                     от Костромской областной Думы

1. Фамилия_______________________________________________________________

мя_______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

2. Дата рождения______________________________________Пол _______________

3. Место рождения________________________________________________________

государство (страна), республика (край, область, округ), район, город

(посёлок, село, деревня) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Место работы__________________________________________________________

точное наименование организации

_________________________________________________________________________

6. Должность_____________________________________________________________

7. Образование___________________________________________________________

специальность, наименование учебного заведения, год окончания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Учёная степень, учёное звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес места проживания________________________________________________

индекс, улица, дом, корпус, квартира, город, область (республика, край,

округ), государство (страна)

_________________________________________________________________________