Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на
возмещение части прямых
понесенных затрат на
создание и модернизацию
объектов агропромышленного
комплекса

                                                                    ФОРМА

     (Угловой штамп (при наличии)                  Директору департамента

     с наименованием и ИНН                    агропромышленного комплекса

     сельскохозяйственного                            Костромской области

     товаропроизводителя и исходящими         ___________________________

     реквизитами документа)                             (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области от

"____"  _________ 20 ____ года N ________ прошу Вас предоставить субсидию

на возмещение части прямых понесенных затрат на создание   и модернизацию

_______________________________________________________________________ в

сумме ___________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

на расчетный счет: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение:

     (перечень документов)

     Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:

     Главный бухгалтер       _______________ ____________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

     Руководитель            _______________ ____________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                     (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

_________________________________________ "____" ____________ 20 _____ г.

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование и адрес исполнительного органа

             государственной власти Костромской области, органа местного

                       самоуправления муниципального образования

                                  Костромской области)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных в целях

_________________________________________________________________________

а именно на совершение действий,     предусмотренных   пунктом 3 статьи 3

Федерального закона "О персональных данных", с представленными       мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

     _________________ ____________________________

        (подпись)          (фамилия и инициалы)

     "____" ______________ 20 ____ г.

                (дата)

     _______________________

     * В   случае    если    за    предоставлением    субсидий обращается

индивидуальный предприниматель.

     Поступило в департамент агропромышленного комплекса      Костромской

     области

     ____________ ___________________________ ___________________________

        (дата)   (подпись ответственного лица)         (Ф.И.О.)

     ____________________________________________________________________

            (отметка о соответствии или несоответствии документов

                         установленным требованиям)