Приложение N 1. Заявление о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1

                                                               Утверждена

                                                           постановлением

                                                            администрации

                                                      Костромской области

                                            от 18 августа 2015 г. N 295-а

                                                                    ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   (указать орган местного самоуправления

                                     муниципального района или городского

                                         округа Костромской области,

                                   осуществляющий учет граждан в качестве

                                    лиц, имеющих право на предоставление

                                     земельных участков в собственность

                                                  бесплатно)

                                   ОТ __________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   дата рождения _______________________,

                                   гражданство _________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                        (вид документа, серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   "___" __________________________ года,

                                   адрес постоянного места жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   адрес преимущественного пребывания

                                   (для направления корреспонденции):

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право

          на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу  принять меня на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на

предоставление    земельных   участков  в  собственность  бесплатно,  для

приобретения земельного участка в целях _________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одну из целей использования земельного участка,

  предусмотренных Законом Костромской области от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО

    "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан

                     в собственность бесплатно")

     Я обладаю правом на бесплатное   приобретение земельного   участка в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской области

 от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО "О предоставлении земельных участков отдельным

            категориям граждан в собственность бесплатно")

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в