Приложение N 1. Заявление о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1

                                                               Утверждена

                                                           постановлением

                                                            администрации

                                                      Костромской области

                                            от 18 августа 2015 г. N 295-а

                                                                    ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   (указать орган местного самоуправления

                                     муниципального района или городского

                                         округа Костромской области,

                                   осуществляющий учет граждан в качестве

                                    лиц, имеющих право на предоставление

                                     земельных участков в собственность

                                                  бесплатно)

                                   ОТ __________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   дата рождения _______________________,

                                   гражданство _________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                        (вид документа, серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   "___" __________________________ года,

                                   адрес постоянного места жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   адрес преимущественного пребывания

                                   (для направления корреспонденции):

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право

          на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу  принять меня на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на

предоставление    земельных   участков  в  собственность  бесплатно,  для

приобретения земельного участка в целях _________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одну из целей использования земельного участка,

  предусмотренных Законом Костромской области от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО

    "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан

                     в собственность бесплатно")

     Я обладаю правом на бесплатное   приобретение земельного   участка в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской области

 от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО "О предоставлении земельных участков отдельным

            категориям граждан в собственность бесплатно")

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к нему документов, а также то, что после введения в действие

Земельного    кодекса   Российской  Федерации  до  момента  обращения  за

принятием   на  учет  я  не  реализовал(а)  свое  право  на    бесплатное

приобретение в собственность земельного участка.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие на обработку представленных мною

моих персональных данных.

     Приложение:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

Дата и время принятия заявления: ____ ч ____. мин. "___" __________ ___г.

_________________________________________________________________________

                (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)