Приложение N 4. Формы заявления о включении в состав участников Подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" ФЦП "Жилище", заявления, подтверждающего согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Принятие решения о признании молодой

семьи участницей подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной целевой программы "Жилище"

на 2015 - 2020 годы"

                            Форма заявления

             о включении в состав участников Подпрограммы

            "Обеспечение жильем молодых семей" ФЦП "Жилище"

                                                  В администрацию

                                          Буйского муниципального района

                                          -------------------------------

                                          (орган местного самоуправления)

                              Заявление

     Прошу включить в состав участников подпрограммы  "Обеспечение жильем

молодых семей на 2016 - 2018 гг." федеральной целевой программы "Жилище"

на 2011 - 2020 годы молодую семью в составе:

супруг__________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________N___________, выданный________________________

_______________________________________ "____" ______________ ________г.,

проживает по адресу______________________________________________________

супруга_________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________N___________, выданный________________________

_______________________________________ "____" ______________ ________г.,

проживает по адресу______________________________________________________

дети:___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) серия__

                               (ненужное вычеркнуть)

________ N _______________

выданное(ый)_____________________________________________________________

_______________________________________ "____" ______________ ________г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) серия__

                               (ненужное вычеркнуть)

________ N _______________

выданное(ый)_____________________________________________________________

_______________________________________ "____" ______________ ________г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

С условиями участия в подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых  семей"

федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2020 годы ознакомлен(ны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)________________________________________ ___________ _________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

2)________________________________________ ___________ _________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

3)________________________________________ ___________ _________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20_____ г.

_______________________________ _________________ _______________________

         (должность лица,        (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)

                        Форма заявления,

      подтверждающего согласие на обработку персональных данных

                            Заявление

Я,______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт________________________, выдан "___" ______________ _________года

            (серия, номер)                   (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

даю   согласие   на  обработку   своих   персональных   данных,   которые

включают:  фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц, дату и место рождения,

место  жительства,  паспортные  данные, данные свидетельства о заключении

(расторжении)   брака,  семейном  положении,  иные  персональные  данные,

представляемые  мной  в  целях участия в подпрограмме "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2015 - 2020 годы  (далее  -  Подпрограмма) и получения социальной выплаты

на  приобретение  жилого  помещения  или создание объекта индивидуального

жилищного  строительства,  а также персональных данных несовершеннолетних

членов моей семьи:

1._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

2._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

3._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

     Обработка  моих  персональных данных включает в себя систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  распространение  (в  том  числе передачу),

уничтожение.  Обработка  персональных  данных  может осуществляться как с

использованием, так и без использования средств автоматизации.

     Передача     персональных    данных    государственному    заказчику

Подпрограммы,   координатору  областной  целевой  программы  "Обеспечение

жильем  молодых  семей  на  2016 - 2018 годы",  исполнителям  программных

мероприятий  разрешается  на  период участия моей семьи в Подпрограмме до

момента  получения  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения

или создание объекта индивидуального жилищного строительства.

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)              (расшифровка)