Приложение 6. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на

              осуществление образовательной деятельности

                         Прошу предоставить

     (нужное отметить)

         /------------------------------------------------------------\

         | заверенную  (заверенные) копию (копии) лицензии            |

         | (временной лицензии) на      осуществление образовательной |

 /-----\ | деятельности от "___" _____________ 20___ г. N ____        |

 |     | | серия ____________, номер бланка _______________________   |

 |     | |       (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) |

 |     | |         на осуществление образовательной деятельности)     |

 \-----/ | и приложения (приложений) N _____ к ней, выданной          |

         | (выданного, выданных) департаментом образования и науки    |

         | Костромской области;                                       |

         \------------------------------------------------------------/

         /------------------------------------------------------------\

         | заверенную (заверенные) копию (копии) приложения           |

         | (приложений) N ____ к лицензии   (временной  лицензии)  на |

         | осуществление образовательной деятельности от "____"       |

 /-----\ | _________________ 20___ г. N ____ серия ___________, номер |

 |     | | _________________ бланка _________________________________ |

 |     | | __________________________________________________________ |

 |     | | (указываются реквизиты   лицензии   (временной   лицензии) |

 \-----/ |       на осуществление образовательной деятельности)       |

         | выданной  (выданных)  департаментом  образования и науки   |

         | Костромской области                                        |

         \------------------------------------------------------------/

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица ______________

_________________________________________________________________________

         (указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

     Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

     Фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Данные  документа,  удостоверяющего  его  личность  (паспорт: серия,

номер, кем и когда выдан): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  место  нахождения  юридического лица, место жительства

                    индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата: __________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) ________

_________________________________________________________________________

     Информацию  по  вопросам  лицензирования предоставлять в электронной

форме (да/нет) __________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или              лицензиата             (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,           руководителя

  право действовать от        имеющего право             лицензиата

    имени лицензиата)          действовать от          или иного лица,

                              имени лицензиата)         имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)

М.П.