Приложение 10. Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 10

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

 /---------------------\                                            Форма

 |                     |

 |  Бланк департамента | ________________________________________________

 | образования и науки |      (указывается наименование юридического лица

 | Костромской области |                        /Ф.И.О. физического лица)

 |                     | ________________________________________________

 |                     |              (указывается адрес места нахождения

 |                     |        юридического лица/адрес физического лица)

 |                     |

 |                     |

 |                     |

 |                     |

 |                     |

 |                     |

 |                     |

 \---------------------/

                                ВЫПИСКА

    из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

     Департамент  образования  и науки Костромской области направляет Вам

выписку    из    реестра    лицензий   на  осуществление  образовательной

деятельности (прилагается) по состоянию на _____________________________,

                                                (указывается дата)

содержащую      сведения     о     лицензии    (временной   лицензии)  на

осуществление    образовательной   деятельности,  выданной  департаментом

образования и науки Костромской области _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

       наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

     от  "___"  ____________  20___ N ____ серия __________, номер бланка

__________________,

   (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

               осуществление образовательной деятельности)

и приложении (ях) N _________ к ней.

Приложение: на _____ л.

_________________________ _______________________ _______________________

       (должность                (подпись         (фамилия, имя, отчество

  уполномоченного лица)    уполномоченного лица)        (при наличии)

                                                   уполномоченного лица)

                                                               Приложение

                                            к выписке из реестра лицензий

                                         на осуществление образовательной

                                                             деятельности

                                        от "___" __________ 20__ г. N ___

Субъект Российской Федерации
Наименование органа, выдавшего лицензию
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Место нахождения организации
Место осуществления образовательной деятельности
ИНН
ОГРН
КПП
Регистрационный номер лицензии
Серия, номер бланка лицензии
Решение о выдаче лицензии
Срок действия лицензии
Текущий статус лицензии
Номер и дата выдачи дубликата лицензии
Постановления об административном приостановлении деятельности
Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Основание и даты проведения проверок организации, акты по результатам проверок
Решения суда об аннулировании лицензии
Дополнительные сведения

Приложения к лицензии

N п/п	Организация	Основание и дата принятого решения о выдаче	Статус
Содержимое приложения N
Дата публикации в реестре лицензий
Основание и дата прекращения действия лицензии
Места осуществления образовательной деятельности
Дополнительные сведения
Решения по приложению
Тип документа основания
Номер документа основания
Дата документа основания
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность