Приложение 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 5

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о прекращении осуществления образовательной деятельности

 _______________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

       наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ___

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата<*> ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

       наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

     Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

     Фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  удостоверяющего  его  личность  (паспорт: серия,

номер, кем и когда выдан): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается место жительства индивидуального предпринимателя)

     сообщаю  о  прекращении  осуществления образовательной деятельности,

осуществляемой  ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление       образовательной    деятельности    или    приложением

(приложениями)  N ___  к  лицензии  (временной лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности  от  "___"  ____________  20___ г. N ______

серия ______________, номер бланка _____________________________________,

  (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

            осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

     в  связи с (указывается основание для прекращения действия лицензии,

исключив лишнее):

	прекращением осуществления образовательной деятельности
	прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством РФ о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
	прекращением деятельности юридического лица в соответствии с законодательством РФ о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <*>

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    информацию  о  прекращении  действия  лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление образовательной деятельности или

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: (да/нет) __

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или              лицензиата             (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,           руководителя

  право действовать от        имеющего право             лицензиата

    имени лицензиата)          действовать от          или иного лица,

                              имени лицензиата)         имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)

М.П.

     <*>  Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием    информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.