Приложение 12. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение 12

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                                СПРАВКА

   о  материально-техническом  обеспечении образовательной деятельности

                     по образовательным программам

   ____________________________________________________________________

   (указывается  полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии)

                соискателя    лицензии  (лицензиата))

   ____________________________________________________________________

             (указывается  полное  наименование филиала

                соискателя лицензии (лицензиата) <*>

РАЗДЕЛ 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (земельного участка)	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий (автодром, трактородром, стадион и др.) с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты: - санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам, - заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация), - заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
	Всего (кв м)		Х	Х	Х	Х	Х	Х

РАЗДЕЛ 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями, подтверждающими наличие условий для питания и охраны здоровья<**>

N п/п	Помещения, подтверждающие наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер (а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1 1.1. 1.2.	Помещения для организации питания обучающихся
2 2.1. 2.2.	Помещения для организации медицинского обслуживания<***>

РАЗДЕЛ 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Вид образования (общее образование, профессиональное образование, дополнительное образование, профессиональное обучение (код, наименование профессий рабочих, должностей служащих - для профессионального обучения)), уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее, профессиональное образование (код, наименование профессии, специальности, направления подготовки - для профессионального образования)), подвид дополнительного образования (дополнительное профессиональное образование - наименования дополнительных профессиональных программ; дополнительное образование детей и взрослых - наименование дополнительных общеобразовательных программ) --------------------------------- наименования предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:	Наименование, оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Костромской области заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям<****>
1	2	3	4	5	6	7
1.
2

     Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или    соискателя лицензии        (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,          руководителя

  право действовать от        имеющего право        соискателя лицензии

    имени соискателя          действовать от          или иного лица,

        лицензии)            имени соискателя         имеющего право

                                 лицензии)          действовать от имени

                                                    соискателя лицензии)

М.П.

     <*>  Заполняется  в  случае,  если  соискатель  лицензии (лицензиат)

намерен  осуществлять  образовательную деятельность в филиале (филиалах).

Информация  о  филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу

(филиалам).

     <**>  Подтверждением  наличия  созданных условий для охраны здоровья

обучающихся    могут    являться   документы,  подтверждающие  заключение

договорных    отношений    с    медицинской    организацией  на  оказание

медико-санитарной    помощи,   так  и  документы,  предоставляющие  право

соискателю    лицензии   самостоятельно  осуществлять  такую  медицинскую

деятельность.    Организация  питания  осуществляется,  прежде  всего,  в

строгом  соответствии  с  требованиями  санитарных  правил  и  нормативов

(СанПиН).

     Следовательно,    если    в    отношении    некоторых   организаций,

осуществляющих    образовательную    деятельность,  такие  требования  не

установлены,  эти  организации должны создать условия для питания. Такими

условиями  могут  быть:  наличие  места для приема пищи, кулера для воды,

микроволновой печи, снекового автомата и т.п.)

     <***>  Для  образовательных организаций. Организации, осуществляющие

обучение,  могут  предоставить  информацию  о  наличии условий для охраны

здоровья    обучающихся.

     <*****>    Заполняется   соискателем  лицензии    (лицензиатом)  при

наличии      образовательных      программ      подготовки      водителей

автомототранспортных средств.