Приложение. Заявление на участие в отборе региональных инвестиционных проектов, претендующих на получение государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований регионального инвестиционного фонда

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 9 августа 2016 г. N 298-а в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
формирования и использования
бюджетных ассигнований
Инвестиционного фонда
Костромской области
(с изменениями от 9 августа 2016 г.)

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          на участие в отборе региональных инвестиционных

        проектов, претендующих на получение государственной

       поддержки за счет бюджетных ассигнований регионального

                      инвестиционного фонда

     1.    Общие    сведения    о   проекте,  претендующем  на  получение

государственной  поддержки  за  счет бюджетных ассигнований регионального

инвестиционного фонда (далее - проект):

     1) наименование проекта:____________________________________________

     2) цель проекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)  перечень  объектов  капитального строительства, предполагаемых к

созданию,    реконструкции   или  техническому  перевооружению,  и  (или)

объектов  недвижимого  имущества,  предполагаемых  к приобретению, в ходе

реализации проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (приобретаемого объекта недвижимого имущества)	Технические характеристики	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования	Вид собственности

     4)  обоснование  соответствия решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам социально-экономического развития Костромской области:_______

_________________________________________________________________________

     5) основные ожидаемые результаты реализации проекта:________________

_________________________________________________________________________

     6)  показатели  социальной  эффективности проекта, включая повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:____________________

_________________________________________________________________________

     7)  сметная  стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

     сметная  стоимость  проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки,

с учетом НДС) - ____________________ млн. руб., в том числе по источникам

финансирования:

                                                         в млн. руб.

Источники финансирования:	20__ г.	20__(+1)г.	20__(+ п) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора
средства областного бюджета
средства бюджета муниципального образования
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Костромской области (не более 10 процентов сметной стоимости регионального инвестиционного проекта)

     сметная  стоимость  проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с

учетом НДС) - ______________________ млн. руб., в том числе по источникам

финансирования:

                                                         в млн. руб.

Источники финансирования:	20 г.	20 (+ 1) г.	20 (+ п) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора
средства областного бюджета
средства бюджета муниципального образования
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Костромской области

     8)    форма   предоставления  бюджетных  ассигнований  регионального

инвестиционного фонд:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9)  обоснование невозможности реализации проекта без государственной

поддержки  за  счет  бюджетных ассигнований регионального инвестиционного

фонда:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10)  форма  реализации  проекта  (новое строительство, реконструкция

или техническое перевооружение действующих производств):_________________

_________________________________________________________________________

     11)    количественные  критерии  эффективности  проекта:  финансовая

эффективность - значения следующих критериев:

     чистая приведенная стоимость, тыс. руб._____________________________

     внутренняя норма доходности, %______________________________________

     бюджетная  эффективность  -  сумма  налоговых  платежей  в бюджетную

систему  Российской  Федерации,  в  том  числе в консолидированный бюджет

Костромской    области,   отношение  налоговых  платежей,  поступающих  в

консолидированный    бюджет    Костромской  области,  к  сумме  бюджетных

ассигнований    регионального  инвестиционного  фонда,  представленных  в

соответствии с настоящим Порядком, в тыс. руб.___________________________

     экономическая  эффективность  - объем инвестиций в основной капитал,

размер  выручки  и  чистой  прибыли,  предполагаемой к получению в рамках

реализации инвестиционного проекта, тыс. руб.____________________________

     12)  сведения  о  наличии  проектной  документации  и  положительных

заключениях государственной экспертизы на нее:___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

     1)  полное  и  сокращенное  наименование  организации  -  инициатора

проекта:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) организационно-правовая форма  организации - инициатора  проекта:

_________________________________________________________________________

     3) местонахождение организации - инициатора проекта:________________

_________________________________________________________________________

     4) должность,   Ф.И.О (при наличии)    руководителя    организации -

        инициатора  проекта:

_________________________________________________________________________

     5) контактное лицо, координаты:_____________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:

_________________________________________________________________________

     1)   полное  и  сокращенное  наименование  организации  -  инвестора

проекта:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:___

_________________________________________________________________________

     3) местонахождение организации - инвестора проекта:_________________

_________________________________________________________________________

     4) должность,    Ф.И.О (при наличии)    руководителя   организации -

        инвестора проекта:

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись документов, прилагаемых  к   данному    заявлению,

на ________ л.

     Руководитель организации - инициатора __________ ___________________

                                          (подпись) (Ф.И.О (при наличии))

     М.П. (при наличии)