Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
заключения договора о предоставлении
единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам в возрасте до 50 лет,
имеющим высшее образование, прибывшим
в 2016 году на работу в сельский населенный
пункт, либо рабочий поселок, либо поселок
городского типа или переехавшим на работу
в сельский населенный пункт, либо рабочий
поселок, либо поселок городского типа
из другого населенного пункта

ФОРМА

                                      В департамент здравоохранения

                                      Костромской области

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                      дата рождения ____________________,

                                      проживающего (ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

в  соответствии  постановлением администрации  Костромской   области   от

"___"    ______________    2016 года    N    ______    "О  единовременной

компенсационной    выплате  медицинским  работникам  в  2016 году"  прошу

заключить  договор  о  предоставлении  мне единовременной компенсационной

выплаты в размере одного миллиона рублей.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ доставки единовременной компенсационной выплаты __________________

_________________________________________________________________________

                  (почтой или через кредитную организацию)

Реквизиты для доставки единовременной компенсационной выплаты ___________

_________________________________________________________________________

              (адрес, кредитная организация, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

даю  согласие  департаменту  здравоохранения  Костромской  области в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения единовременной

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________ ___________________________

(подпись)    (расшифровка подписи)

"_____"_______________2016 года