Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство в целях строительства, реконструкции объекта капитального строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Галич Костромской области от 22 декабря 2016 г. N 934 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

(с изменениями от 4, 12 июля, 22 декабря 2016 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя физического лица (представителя

                                                               заявителя)

                       __________________________________________________

                            либо наименование заявителя юридического лица

                                                (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                                   (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                               либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                                   для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                       Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       представителя _____________________________________

                       __________________________________________________

                                (заполняется в случае обращения

                                   представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,

             реконструкции объекта капитального строительства

            (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

     Застройщик _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс и адрес)

     Прошу выдать разрешение  на  строительство в  целях   строительства,

реконструкции (на отдельные этапы строительства, реконструкции) (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                     с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

   адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                   района и т.д. или строительный адрес)

     Окончание     строительства,     реконструкции    (отдельные   этапы

строительства, реконструкции) объекта: __________________________________

_________________________________________________________________________

            (согласно проекту организации строительства)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота здания, строения, сооружения	п. м
5	Строительный объем объекта	куб. м
	в том числе: подземной части	куб. м
6	Количество мест, мощность, вместимость, производительность
7	Сметная стоимость объекта в ценах года (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	тыс. руб.
8	Удельная стоимость 1 кв. м площади объекта (при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	руб.
9	Количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства	штук

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.

Документы приняты на рассмотрение: