Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на участие в выставках и (или) ярмарках

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета в 2016 году
организациям, входящим
в состав агропромышленного комплекса,
индивидуальным предпринимателям,
крестьянским (фермерским) хозяйствам
на возмещение части затрат
на участие в выставках и (или) ярмарках

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп (при наличии)                        Директору департамента

с наименованием и ИНН заявителя               агропромышленного комплекса

и исходящими реквизитами документа                    Костромской области

                                              ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании   постановления администрации   Костромской   области

от "__" _____________ _____ года N ___ "О порядке предоставления субсидий

из областного бюджета в 2016 году    организациям,    входящим в   состав

агропромышленного      комплекса,     индивидуальным    предпринимателям,

крестьянским (фермерским)    хозяйствам на   возмещение   части    затрат

на участие в выставках и  (или) ярмарках" прошу Вас предоставить субсидию

из областного бюджета ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации агропромышленного комплекса)

на возмещение   части   затрат на участие в   выставках и  (или) ярмарках

в сумме _________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

               (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

                    (указать перечень документов)

     Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:

Руководитель ________________ ___________________________________________

                (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер _______________ _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

     Я <*>, ____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

даю  согласие  в  соответствии  со   статьей 9 Федерального   закона   от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления настоящей субсидии.

     Дата   поступления    в департамент    агропромышленного   комплекса

Костромской области "_____" ________________ 2016 года

     Отметка о соответствии   (несоответствии) документов   установленным

требованиям _____________________________________________________________

______________________________ __________________________________________

 (подпись ответственного лица)                 (Ф.И.О.)