Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным именным проездным билетам

Приложение
к порядку
предоставления субсидий из областного бюджета
юридическим лицам (за исключением государственных
и муниципальных учреждений) и индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим перевозки
отдельных категорий граждан пассажирским водным
транспортом общего пользования в пригородном
сообщении на территории Костромской области
в период с 1 мая по 30 сентября, на возмещение
недополученных доходов, связанных с
предоставлением проезда по льготным именным
проездным билетам, в 2015 - 2017 годах

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

      доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным

                    именным проездным билетам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на  возмещение  недополученных  доходов,  связанных   с   предоставлением

проезда    на    пассажирском  водном  транспорте  общего  пользования  в

пригородном  сообщении  по  льготным  именным проездным билетам отдельным

категориям  граждан,  постоянно  проживающих  на  территории  Костромской

области,  оказание  мер  социальной поддержки которых относится к ведению

Российской    Федерации  и  Костромской  области,  и  граждан,  достигших

возраста,  дающего  право  на  получение  страховой  пенсии по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О

страховых    пенсиях",  оказание  мер  социальной  поддержки  которых  не

относится    к   ведению  Российской  Федерации  и  Костромской  области,

постоянно  проживающих  на  территории  Костромской  области, за период с

"___" __________ 20__ года по "___" __________ 20__ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: ______________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: _________________тел./факс: __________________________

ИНН: ______________________________КПП: _________________________________

ОГРН: _________________ Свидетельство ОГРН: _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________ в _______________________________________

(наименование банка)

к/сч.: ____________________________ БИК _________________________________

"___" _______________ 20__ года

Руководитель ______________ (__________________________________)

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ (__________________________________)

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

Я, _____________________________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   на   автоматизированную

обработку и использование моих  персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем заявлении, с целю предоставления субсидии. <*>

"_____" ____________ 20______г. ____________________________

                                       (подпись)

____________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в  случае  обращения

за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.