Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению денежных средств
на содержание ребенка, находящегося
под опекой (попечительством),
в Костромской области

                                В территориальный орган социальной защиты

                                населения, опеки и попечительства

                                по ______________________________________

                                         (муниципальное образование)

                                Костромской области

                                от ______________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                        (наименование, серия, номер,

                                              кем выдан, когда)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту регистрации ______________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту пребывания _______________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка,

                находящегося под опекой (попечительством)

      Я, _______________________________________________________________,

                          (Фамилия, имя, отчество)

      прошу назначить ежемесячное пособие на содержание

________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

находящегося у меня под опекой (попечительством) с ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается дата назначения гражданина опекуном (попечителем)

        ребенка в соответствии с приказом территориального органа

          социальной защиты населения, опеки и попечительства)

     Пособие прошу перечислять через:

/--\

|  |организацию федеральной почтовой связи

\--/

/--\

|  | кредитную организацию

\--/

     Реквизиты для доставки _____________________________________________

                     (отделение связи, адрес/номер филиала кредитной

_________________________________________________________________________

организации, адрес, номер лицевого счета)

     Обязуюсь извещать территориальный орган социальной защиты населения,

опеки и попечительства обо всех изменениях,  влекущих за собой  изменение

в назначении или прекращении выплаты пособия, в течение 5 рабочих дней.

     Я, _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

даю согласие на    обработку и использование моих    персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________ _______________

       (дата)           (подпись)