Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам, осуществляющим инвестиционную деятельность на территории Костромской области, на возмещение части затрат по технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям в 2017 году

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета юридическим лицам, осуществляющим
инвестиционную деятельность на территории
Костромской области, на возмещение части
затрат по технологическому присоединению к
инженерным сетям и сооружениям в 2017 году

ФОРМА

                                            В управление инвестиционной и

                                            промышленной политики

                                            администрации

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                (полное наименование

                                                  юридического лица)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии

       из областного бюджета юридическим лицам, осуществляющим

    инвестиционную деятельность на территории Костромской области,

     на возмещение части затрат по технологическому присоединению

            к инженерным сетям и сооружениям в 2017 году

     1.  Прошу  предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение

части  затрат  по  технологическому  присоединению  к  инженерным сетям и

сооружениям                                в                      размере

______________________________________________________ рублей.

               (сумма цифрами и прописью)

     Фактически произведены затраты в сумме _____________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                   (сумма цифрами и прописью)

     2.    Основные    финансово-экономические   показатели  деятельности

юридического лица:

     1) финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Объем инвестиций в основной капитал

     2)    сведения    об  объеме  капитальных  вложений,  предполагаемых

инвестиционным проектом

Наименование показателя	Период		Итого по бизнес- плану
	с начала реализации инвестиционного проекта до момента подачи заявки на конкурсный отбор (в соответствии с бизнес-планом) ___________________ (указывается временной период)	с момента подачи заявки на конкурный отбор до окончания реализации инвестиционного проекта (в соответствии с бизнес-планом) ___________________ (указывается временной период)
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.

     3)    сведения    о    среднесписочной    численности  работников  и

среднемесячной заработной плате:

Наименование показателя	Значение показателя
Среднесписочная численность работников за год, предшествующий подаче заявки (человек)
Среднемесячная заработная плата за год, предшествующий подаче заявки (рублей)

     4) информация о процедуре технологического присоединения

Цель технологического присоединения
Назначение присоединяемого(ых) объекта(ов) технологического присоединения
Перечень основных работ по технологическому присоединению
Сумма затрат на технологическое присоединение

     3.  Подтверждаю  достоверность представленной в заявлении информации

и  право  управления инвестиционной и промышленной политики администрации

Костромской                области                запрашивать           у

________________________________________________________________________,

                  (полное наименование юридического лица)

а  также  в  уполномоченных  органах   государственной    власти  и  иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения.

     4.   С  условиями  порядка  предоставления  субсидий  из  областного

бюджета  юридическим лицам, осуществляющим инвестиционную деятельность на

территории    Костромской    области,   на  возмещение  части  затрат  по

технологическому   присоединению  к  инженерным  сетям  и  сооружениям  в

2017 году,    утвержденного    постановлением  администрации  Костромской

области   от  "___"  _____  2017 года  N  ____  "Об  утверждении  порядка

предоставления    субсидий   из  областного  бюджета  юридическим  лицам,

осуществляющим  инвестиционную  деятельность  на  территории  Костромской

области,  на  возмещение части затрат по технологическому присоединению к

инженерным сетям и сооружениям в 2017 году", ознакомлен и согласен.

     5. Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН ___________________________ КПП ___________________________

Номер расчетного счета ___________________________________________

Наименование банка ______________________________________________

БИК ____________________________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________

"___" _______________ 20___ года

Руководитель    ______________ __________________________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

__________________

(полное наименование

юридического лица)

М.П. (при наличии)

Дата регистрации заявки "___" ______________ 20___ года

Регистрационный N _____________________________________________

                   (заполняется ответственным лицом управления

                      инвестиционной и промышленной политики

                        администрации Костромской области,

                              принявшим заявление)

Должность

ответственного лица

управления инвестиционной

и промышленной

политики администрации

Костромской области _____________ ______________________________________

                      (подпись)                (Ф.И.О.)