Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ на территории городского округа город Волгореченск Костромской области

Приложение N 3
к Правилам
производства земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области"

                                   В администрацию городского округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   телефон: _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на производство земляных

           работ на территории городского округа город

                    Волгореченск Костромской области

     Прошу    выдать    разрешение  на  производство  земляных  работ  на

территории  городского  округа  город  Волгореченск Костромской области и

гарантирую  восстановление  нарушенного благоустройства в полном объёме и

в сроки, указанные в заявлении

_________________________________________________________________________

                               (вид работ)

на участке: _____________________________________________________________

                                     (от, до)

по адресу: ______________________________________________________________

     При производстве работ будет нарушено благоустройство:

тротуары _______________________________ газоны _________________________

                    (кв. метр)                         (кв. метр)

проезжая часть улицы ___________________ дворовая территория ____________

                         (кв. метр)                           (кв. метр)

Начало работ:                              "___" ________________ 20__ г.

Засыпка траншей песком, щебнем:            "___" ________________ 20__ г.

Восстановление асфальтобетонного покрытия: "___" ________________ 20__ г.

Восстановление газонов:                    "___" ________________ 20__ г.

Окончательная сдача восстановленного благоустройства:

                                           "___" ________________ 20__ г.

Ответственным за производство земляных работ назначен ___________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., телефон, адрес организации)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. производителя работ, телефон)

обязуюсь:   контролировать   соблюдение   "Правил  производства  земляных

работ  на  территории  городского  округа  город Волгореченск Костромской

области",  выполнить  работы  в  указанные  в  настоящем заявлении сроки,

обеспечивать    безопасность    движения    пешеходов  и  автотранспорта,

устанавливать  через  траншеи  стандартные пешеходные мостики, выставлять

дорожные   знаки  и  ограждения  с  указанием  организации,  производящей

работы,    номеров   телефонов,  фамилии  ответственного  лица  и  сроков

проведения  работ,  с  освещением  места работ в ночное время, обеспечить

проезды  и  проходы  к  домовладениям,  гаражам  и  другим  объектам.  По

окончании  земляных  работ  произвести  немедленную очистку территории от

строительного    мусора,    лишнего    грунта,  качественно  восстановить

нарушенное  благоустройство и предъявить объект для приемки администрации

городского    округа    город    Волгореченск.    Обязуюсь   предоставить

исполнительные  съёмки  выполненных работ с нанесением на топографическую

основу города Волгореченска.

     Подтверждаю,  что  данный  объект  полностью  обеспечен необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой, ограждениями, финансированием

всего  объема  работ  с  восстановлением  благоустройства,  производители

работ  обучены  правилам  безопасного  производства  работ, ознакомлены с

"Правилами  производства  земляных  работ на территории городского округа

город  Волгореченск  Костромской  области",  утвержденными  решением Думы

городского округа город Волгореченск Костромской области

     Несу   полную  ответственность  за  невыполнение  данного  заявления

наравне с назначенным ответственным за производство данных работ.

     Обязуюсь    в    течение    двух    лет   восстанавливать  нарушения

благоустройства  на  данной  территории,  если разрушения произошли из-за

данных проведённых земляных работ.

Работы выполняются для: _________________________________________________

                                    (заказчик, телефон, адрес)

Заказчик:

                         ________________ _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                                         "___" _________________ 20___ г.

М.П.

Производитель работ:

                         ________________ _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                                         "___" _________________ 20___ г.

М.П.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах, с целью получения разрешения на производство земельных работ.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" _________________ 20___ г.

                         ________________ _______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)