Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение грантов на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных потребительских кооперативов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 февраля 2017 г. N 54-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов на развитие
материально-технической базы сельскохозяйственных
потребительских кооперативов в рамках реализации
ведомственной целевой программы "Развитие
сельскохозяйственной кооперации в Костромской области
на 2015 - 2017 годы"

(с изменениями от 14 февраля 2017 г.)

ФОРМА

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                          получателей грантов на развитие

                                             материально-технической базы

                                                     сельскохозяйственных

                                             потребительских кооперативов

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (наименование сельскохозяйственного

                                            потребительского кооператива)

                                      ___________________________________

                                                (адрес места регистрации)

                                     ЗАЯВКА

               на участие в конкурсном отборе на получение грантов

                    на развитие материально-технической базы

                сельскохозяйственных потребительских кооперативов

      Заявитель:

_________________________________________________________________________

         полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного

                     потребительского кооператива

_________________________________________________________________________

      наименование сельского поселения, муниципального района,

_________________________________________________________________________

  должность, фамилия, имя, отчество руководителя  сельскохозяйственного

                     потребительского кооператива

_________________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

Расч./счет:______________________________________________________________

Наименование банка:______________________________________________________

Кор./счет:_______________________________________________________________

БИК:_____________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Факс:____________________________________________________________________

Электронный адрес:_______________________________________________________

     Прошу включить

_________________________________________________________________________

    (наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

в состав  участников  конкурсного  отбора   на   получение   грантов   на

развитие      материально-технической      базы      сельскохозяйственных

потребительских кооперативов

    1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

    2. Даю  согласие  на  представление  департаментом  агропромышленного

комплекса  Костромской  области  конфиденциальной  информации, касающейся

финансово-хозяйственной         деятельности        сельскохозяйственного

потребительского кооператива,  в  государственные  органы, осуществляющие

контроль за целевым расходованием  бюджетных  средств,  предоставленных в

виде гранта на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных

потребительских кооперативов в  рамках  реализации ведомственной  целевой

программы  "Развитие  сельскохозяйственной потребительской   кооперации в

Костромской области на 2015 - 2017 годы".

_____________________________

_____________________________                "___" ______________ 20__ г.

Ф.И.О., должность, подпись                    (дата представления заявки)

руководителя сельскохозяйственного

потребительского кооператива, печать

М.П. (при наличии)

_____________________________

_____________________________                "___" ______________ 20__ г.

      (согласовано)                                    (дата)

Ф.И.О., должность, подпись

представителя органа АПК

муниципального района

_____________________________

_____________________________                "___" ______________ 20__ г.

Ф.И.О., должность, подпись                      (дата приема заявки)

представителя департамента

АПК, принявшего документ