Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

  аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения работ

                                (услуг)

___________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя и

           адрес мест осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Виды выполняемых работ, оказываемых услуг	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Год выпуск	Регистрационные удостоверения
				номер	дата регистрации	срок действия
1	2	3	4	5	6	7

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                 (подпись)

  М.п.