Приложение N 11. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, в том числе в электронном виде (в части
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                            В департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            (наименование юридического

                                            лица, Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя, физического

                                            лица)

номер:_________                                 от "__" _________ 20__ г.

(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                                Заявление

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

       из единого реестра лицензий на осуществление деятельности

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ

       и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

   Прошу предоставить информацию о конкретной лицензии из единого реестра

лицензий на лицензиата __________________________________________________

                              (наименование юридического лица или

                             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________________________________________________________*

ОГРН ___________________________________________________________________*

Юридический адрес или адрес осуществления деятельности лицензиата*

________________________________________________________________________,

* данные указать при наличии возможности

осуществляющего: ________________________________________________________

                        (указать лицензируемый вид деятельности)

Способ получения сведений**______________________________________________

Указать форму получения заявления (указать нужное)

<**> На бумажном носителе (при личном обращении).

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении.

<**> В форме электронного документа.

Сведения о заявителе:

Адрес: __________________________________________________________________

                 (указывается полный почтовый адрес заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

Юридическое лицо: _______________________________________________________

                        (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего

                          исполнительного органа юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя или иного лица,

                      имеющего право действовать от имени юридического

                          лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

М.п.                              (подпись)

Индивидуальный предприниматель _________________ ________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.п.

Физическое лицо                _________________ ________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

"___" __________ 20__ г.