Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, в том числе в электронном виде (в части
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _______________      От "__"_______ 20___г.

(заполняется Департаментом                  В департамент здравоохранения

здравоохранения                             Костромской области

Костромской области)

                                Заявление

         о предоставлении лицензии на осуществление деятельность#

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

         их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: __________________________________ (наименование документа) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ________, ____________________ (область, район) ____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____ д. _____
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан: _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "____" _______________ _____ г. Бланк: серия _________ N ___________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	____________________________________________ наименование органа (организации) выдавшего документ Дата "_____" ____________ ____ г. и N ______
Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
Сведения о документах, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимым для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации	____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Да/нет Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г. ______________________

М.п.                           (подпись)