Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на отдельные мероприятия
в области автомобильного транспорта
на территории Костромской области

                                       Директору

                                       департамента транспорта

                                       и дорожного хозяйства

                                       Костромской области

                                        _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

     доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

    Прошу предоставить субсидию _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на возмещение   недополученных   доходов,  возникающих при  осуществлении

регулярных перевозок пассажиров по маршруту (маршрутам) межмуниципального

сообщения

N _____ <__________________________>,

N _____ <__________________________>,

N _____ <__________________________>

за период с <____> __________ 20__ года по  <____> __________ 20__ года.

Наименование и реквизиты:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес:   ______________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ________________________ ИНН: ________________________________

КПП:   ________________________________ ОГРН: ___________________________

Свидетельство ОГРН:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:________________________ в ________________________________________

                        (наименование банка)

К/сч.: _______________________ БИК ______________________________________

Приложение: прогнозные показатели по осуществлению регулярных   перевозок

по маршруту   (маршрутам)   межмуниципального   сообщения на  планируемый

период.

Руководитель _______________ _________________________

                 (подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

Гл. бухгалтер _______________ _________________________

                 (подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

М.П.

(при наличии)