Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением бесплатного проезда по талонам

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных
и муниципальных учреждений) и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки
на автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси)
межмуниципального и пригородного
сообщения граждан, больных хронической
почечной недостаточностью терминальной
стадии, постоянно проживающих
на территории Костромской области,
на возмещение недополученных
доходов, связанных с предоставлением
бесплатного проезда по талонам,
в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                                                  _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении субсидии на возмещение

         недополученных доходов, связанных с предоставлением

                    бесплатного проезда по талонам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  недополученных  доходов, связанных с предоставлением

бесплатного  проезда  по  талонам гражданам, больным хронической почечной

недостаточностью    терминальной    стадии,    постоянно  проживающим  на

территории  Костромской  области, за период с "___" __________ 20 __ года

по "___" __________ 20 __ года.

     Наименование и реквизиты получателя субсидии:

     полное и сокращенное наименование: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     юридический и фактический адрес: ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     тел./факс: _________________________________________________________

     ИНН: _________________________ КПП: ________________________________

     ОГРН: _________________ Свидетельство ОГРН: ________________________

     ____________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдано)

     р/сч.: ________________________ в __________________________________

                                              (наименование банка)

     к/сч.: _____________________________ БИК ___________________________

     "___" _______________ 20 __ г.

     Руководитель ______________ (________________________________)

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

      Главный бухгалтер ______________ (_______________________________)

                            (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

     даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии. <*>

     "___" __________ 20______г.                _________________________

                                                        (подпись)

     ___________________________

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуальным предпринимателем.