Приложение N 2. Отчет о количестве использованных талонов на бесплатный проезд при перевозке граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных
и муниципальных учреждений) и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки
на автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси)
межмуниципального и пригородного
сообщения граждан, больных хронической
почечной недостаточностью терминальной
стадии, постоянно проживающих
на территории Костромской области,
на возмещение недополученных
доходов, связанных с предоставлением
бесплатного проезда по талонам,
в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                  ОТЧЕТ

    _________________________________________________________________

             (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

      о количестве использованных талонов на бесплатный проезд при

             перевозке граждан, больных хронической почечной

                  недостаточностью терминальной стадии,

                          за __________20___года

N п/п	Дата	Ф.И.О. гражданина, на которого выдан талон на бесплатный проезд	Номер талона на бесплатный проезд	Станция отправления	Станция прибытия	Стоимость проезда
Итого

     Приложение: талоны на бесплатный проезд граждан, больных хронической

почечной недостаточностью терминальной стадии, в количестве ____ шт.

     Руководитель ______________ (________________________________)

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер ______________ (_______________________________)

                         (подпись)                  (Ф.И.О.)

     "____" _____________ 20 ___ г.

     М.П. (при наличии)