Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным именным проездным абонементным билетам

Приложение
к порядку
предоставления субсидий из областного бюджета
юридическим лицам (за исключением государственных
и муниципальных учреждений), осуществляющим
перевозки пассажирским железнодорожным
транспортом общего пользования в пригородном
сообщении на территории Костромской области
отдельных категорий граждан, на возмещение
недополученных доходов, связанных с предоставлением
проезда по льготным именным проездным абонементным
билетам, в 2015 - 2017 годах

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

     доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным

                именным проездным абонементным билетам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                     (наименование юридического лица)

на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда

по льготным именным проездным абонементным  билетам  за  период  с  "___"

__________ 20__ года по "___" __________ 20__ года.

Наименование и реквизиты:

полное и сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ________________________________

ИНН: ______________________ КПП: ________________________________________

ОГРН: _____________свидетельство ОГРН: __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ____________________ в____________________________________________

(наименование банка)

к/сч.: _________________ БИК ____________________________________

Руководитель ___________ (___________________________________)

              (подпись)                  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ (_________________________________)

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ года

М.П.