Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 19 марта 2012 г. N 162 "Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью"
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
- Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Назначение единовременного
пособия при передаче ребенка на
воспитание в семью"
В территориальный отдел
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
по __________________________
муниципальному
району (городскому округу)
от __________________________
место жительства (место
_____________________________
пребывания, фактического
_____________________________
проживания)
_____________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу назначить мне единовременное пособие при передаче ребенка на
воспитание в семью (далее - пособие) в соответствии с Федеральным
законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях
гражданам, имеющим детей".
| Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): _____________ _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия, номер ___________ дата ______ выдан ____________ _______________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица) |
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________
(указывается адрес заявителя/представителя
заявителя или доверенного лица)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты счета _________________________________________________
(указываются реквизиты счета заявителя либо его
законного представителя (доверенного лица)
в отделении N ___________ филиала N _____________________________________
банка ___________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"_____" ____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________________
Даю согласие ____________________________________________________________
(наименование территориального органа)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ _____________________________ ____________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" __________20__ г.
Подпись специалиста ________________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
От ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________20___ г.
Подпись специалиста _______________________
Тел.: _____________________________________