Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Костромской области от 2 июня 2016 г. N 104 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке присвоения званий
"Ветеран труда" и "Ветеран труда
Костромской области"
(с изменениями от 29 мая 2014 г.,
4 декабря 2015 г., 2 июня 2016 г.)

                                          Директору департамента по труду

                                          и социальной защите населения

                                          Костромской области

                                          от ____________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания):

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о присвоении звания "Ветеран труда"

     Прошу   присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда"  в  соответствии  с

Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".

     Документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС__________________________ ИНН______________________________________

(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по

каналам межведомственного взаимодействия)

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):
	серия, номер				дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                        (адрес места жительства)

паспорт __________________, выдан _______________________________________

_________________________________________________ "____" __________20__г.

документ, подтверждающий полномочия представителя________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

             (наименование и адрес исполнительного органа государственной

                           власти, органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона "О персональных  данных"

на автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации и

обработку моих персональных данных в целях ______________________________

_______________, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом

3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", с представленными

мной сведениями.

     Настоящее согласие дается на период до истечения   сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ___________________________________

  (подпись)           (фамилия и инициалы)

"______" ___________________ 20_____ г.

                 (дата)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________ ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________

Телефон для справок ________________________