Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на право пользования участками недр местного значения на территории Костромской области

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 октября 2014 г. N 414-а настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Порядку
оформления, государственной регистрации
и выдачи лицензий на право пользования
участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
и участками недр местного значения
на территории Костромской области

Фирменный бланк                                    Директору департамента

или угловой штамп                                      природных ресурсов

заявителя                                       и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении лицензии на право пользования

    участками недр местного значения на территории Костромской области

     Прошу переоформить лицензию на право   пользования   участками  недр

местного значения на территории Костромской области (серия__________номер

________вид лицензии_______________), выданную___________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование владельца лицензии)

для______________________________________________________________________

                    (целевое назначение и вид работ)

на_______________________________________________________________________

      (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

              претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Закона  Российской   Федерации   "О недрах"   по

причине_________________________________________________________________.

Выполнение условий  пользования  недрами,  предусмотренных  вышеуказанной

лицензией,_______________________________________________________________

          (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                претендующего на переоформление лицензии)

обязуюсь принять на себя в полном объеме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

  (наименование и номер документа, когда и кем выдан, количество страниц)

2)_______________________________________________________________________

Наименование и адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

        (наименование, почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

__________________       _________________________________________

(подпись заявителя)              (расшифровка подписи)

М.П.