Приложение N 6. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6
к Административному регламенту
исполнения Государственной инспекцией
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Костромской области государственной
функции по проведению в агропромышленном
комплексе проверок соблюдения правил
эксплуатации машин и оборудования
в части обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны
окружающей среды (кроме параметров,
подконтрольных Федеральной службе
по экологическому, технологическому
и атомному надзору), а также правил,
регламентируемых стандартами,
другими нормативными документами
и документацией

                                  В _____________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                  от ____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                       контроля (надзора), муниципального

                                        контроля с указанием юридического

                                                      адреса)

(Типовая форма)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласовании органом государственного контроля

        (надзора), органом муниципального контроля с органом

          прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного  контроля  (надзора) и  муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим  согласия  на  проведение  внеплановой выездной проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

       лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место

        жительства индивидуального предпринимателя, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

         индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                              налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

             осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ___________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ___________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

      12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

             осуществлении государственного контроля (надзора) и

                           муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

     органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

      контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

        содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                             внеплановой проверки)

____________________________ ____________ _______________________________

 (наименование должностного     (подпись)      (Фамилия, имя, отчество

          лица)                                (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _________________________________