Приложение N 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по оплате стоимости питания в организации отдыха и оздоровления

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 28 июня 2016 г. N 223-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями от 10 февраля 2015 г.,
22 апреля, 28 июня 2016 г.)

                              Руководителю государственного

                              учреждения социального обслуживания

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия _____________N_______________

                              выдан _____________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              тел. (обязательно)_________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  меру социальной  поддержки  по  оплате стоимости

питания в организации отдыха и оздоровления  моего ребенка: _____________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О.)

 "_____"_______________ года, ___________________________________________

      (дата рождения)

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие    на  обработку   персональных  данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

"_____" __________ 20__ г.  __________________________ __________________

          (дата)                    (Ф.И.О.)                (подпись)

     При  невозможности  выезда  в  оздоровительное  учреждение  обязуюсь

вернуть  путевку в государственное учреждение социального обслуживания не

позднее дня заезда, указанного в путевке.

"___" __________ 20__ г.  ____________________________ __________________

        (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):___________
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия__________ номер_____________________ выдан_______________________________________________ ___________________________________________________ дата выдачи________________________________________ Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:_________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    своевременно    извещать    государственное   учреждение

социального  обслуживания  обо  всех  обстоятельствах, влекущих изменение

дохода    семьи,    дающего   право  на  получение  путевки  (заполняется

гражданами,    среднедушевой    доход    семьи    которых   не  превышает

установленного уровня прожиточного минимума в Костромской области).

"___" __________ 20__ г.  ____________________________ __________________

        (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

Дата приема заявления "___" __________ 20____г.

Подпись специалиста ___________________

Регистрационный номер заявления _________________________________

Дата приема заявления "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                  Расписка

От ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления_____________________________________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________________________

Телефон для справок______________________________