Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участнику государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Приложение
к порядку
предоставления в 2017 году участникам
государственной программы Костромской области
"Оказание содействия добровольному
переселению в Костромскую область
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2013 - 2018 годы" дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременного
пособия на потребительские нужды

ФОРМА

                                       В   департамент   по       труду и

                                       социальной    защите     населения

                                       Костромской  области  (ОГКУ  Центр

                                       занятости             населения по

                                       _______________ району)

                                       от _______________________________

                                       ________________________________

                                       документ, удостоверяющий  личность

                                       (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

                                       выдачи):__________________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                       проживающего   (ей)   по   адресу:

                                       __________________________________

                                       ________________________________

                                       телефон:__________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении единовременного пособия

         на потребительские нужды участнику государственной

         программы Костромской области "Оказание содействия

           добровольному переселению в Костромскую область

     соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  "___" ___________ 20___ года N ____ "О дополнительной мере социальной

поддержки    участникам  государственной  программы  Костромской  области

"Оказание  содействия  добровольному  переселению  в  Костромскую область

соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на 2013 - 2018 годы" прошу

предоставить  мне  единовременное  пособие  на  потребительские нужды как

участнику  Государственной программы по оказанию содействия добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом,    имеющему    квалификацию,    востребованную  на  рынке  труда

Костромской области.

     Прошу перечислить единовременное пособие на потребительские нужды на

счет N ________________________________________________, открытый в _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

__________   ______________________________      ________________________

  (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________   ______________________________      ________________________

  (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись заявителя)

Подпись специалиста ___________    _____________________    ___________

                      (подпись)     (фамилия, инициалы)        (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________    _____________________    _________

                     (подпись)      (фамилия, инициалы)       (дата)