Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
денежной выплаты на возмещение
расходов по захоронению Героя
Советского Союза, Героя Российской
Федерации, Героя Социалистического
Труда и полного кавалера ордена
Трудовой Славы"

                                   В территориальный орган

                                   ______________________________________

                                               (город, район)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес места жительства (пребывания):

                                   ______________________________________

                                   Адрес места фактического проживания:

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по захоронению

Героя     Советского     Союза,   Героя   Российской   Федерации,   Героя

Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

    Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем, когда)

прошу  назначить денежную выплату  на  возмещение расходов по захоронению

Героя ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

    Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;

    кредитную организацию.

    Сообщаю реквизиты моего счета _______________________________________

в отделении N _______ филиала N _____ банка _____________________________

                                    (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г.    Подпись заявителя ______________________

Заявление принято "___" ____________________ 20__ года N ________________

Подпись специалиста _____________________________

    Даю   согласие   на   обработку содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных, то есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,      изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

    Согласие на обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________________ _________________________________ ____________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)