Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 17 августа 2012 г. - Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 10 августа 2012 г. N 560

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
денежной выплаты на возмещение
расходов по захоронению Героя
Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена
Славы, Героя Социалистического
Труда и полного кавалера ордена
Трудовой Славы"
(с изменениями от 10 августа 2012 г.)

                                   В территориальный орган

                                   ______________________________________

                                               (город, район)

                                   от ___________________________________

                                   Адрес места жительства (пребывания):

                                   ______________________________________

                                   Адрес места фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по захоронению

Героя   Советского   Союза,   Героя    Российской     Федерации,    Героя

Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы.

    Я, _________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу назначить денежную  выплату  на  возмещение расходов по захоронению

Героя ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

    Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;

    кредитную организацию.

    Сообщаю реквизиты моего счета _______________________________________

в отделении N __________ филиала N __________ банка _____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г.    Подпись заявителя ______________________

Заявление принято "___" _______________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста ________________________

    Даю   согласие   на   обработку содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных, то   есть их   сбор, систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение      (обновление,    изменение),     использование,

распространение (в том  числе   передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

    Согласие на обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________________ _________________________________ ____________________

      (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)