Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2016 г. - Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 28 декабря 2016 г. N 902

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
денежной выплаты на возмещение
расходов по захоронению Героя
Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена
Славы, Героя Социалистического
Труда и полного кавалера ордена
Трудовой Славы"
(с изменениями от 10 августа 2012 г.,
28 декабря 2016 г.)

                                    В департамент по труду и социальной

                                    защите населения Костромской области

                                    от _______________________________

                                    __________________________________

                                    Адрес места жительства (пребывания)

                                    __________________________________

                                    Адрес места фактического проживания:

                                    __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить   денежную  выплату  на  возмещение  расходов  по

захоронению  Героя  Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного

кавалера   ордена  Славы,  Героя  Социалистического  труда,  Героя  Труда

Российской Федерации и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ___________, N __________________, выдан___________________________

________________________________________________________________________,

                             (кем, когда)

прошу  назначить  денежную  выплату на возмещение расходов по захоронению

Героя ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи, кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято "____" _____________ 20___ года N __________________

Подпись специалиста _______________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________ ______________________________ ____________________

  (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)