Приложение N 2. Сведения о документах, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у руководителя, заместителя руководителя медицинской организации, руководителя структурного подразделения медицинской организации, индивидуального предпринимателя и работников, заключивших трудовые договоры

Приложение N 2

к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности

                                Сведения

о документах, подтверждающих наличие  соответствующего  профессионального

 образования  и  сертификата специалиста   у  руководителя,   заместителя

  руководителя   медицинской организации,   руководителя    структурного 

        подразделения   медицинской организации,  индивидуального 

      предпринимателя и работников,  заключивших трудовые договоры с

_________________________________________________________________________

(наименование  юридического  лица/фамилия, имя,  отчество (в случае, если

имеется)  индивидуального  предпринимателя) и  адрес места  осуществления

                        медицинской деятельности)

N	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг	Ф.И.О. (специалистов, врачей, медицинских сестер)	Сведения об образовании
			диплом об образовании	специализация	сертификат

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                  (подпись)

  М.п.