Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 196 дней беременности

                                     В  территориальный  орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 Костромской области

                                 ________________________________________

                                              (город, район)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 место постоянного жительства

                                (место временного пребывания):

                                 ________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить   мне   социальное  пособие  на  погребение  умершего

________________________________________________________________________,

            (указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)

проживавшего по адресу: _________________________________________________

дата смерти ________, актовая запись _________, дата погребения _________

    Сообщаю, что   умерший  на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

медицинскому страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством  и не являлся  пенсионером, а   также   подтверждаю,   что

погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.

    Паспортные данные получателя  (серия,  номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

    Социальное пособие на погребение прошу перечислить в ________________

____________________________________, на счет N ________________________,

(наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N ___________ по адресу: __________

_________________________________________________________________________

    В   соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" согласен  на  обработку  моих  персональных данных в

территориальном   органе   социальной   защиты     населения,   опеки   и

попечительства Костромской области ______________________________________

на период выплаты социального пособия на погребение.

____________________ Дата               _______________ Подпись заявителя

Ф.И.О. специалиста территориального органа ______________________________

Должность _____________________________ Контактный телефон ______________