Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 196 дней беременности

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

    От __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

    1) _________________________________________________________________;

    2) _________________________________________________________________;

    3) _________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 201__ г.

Ф.И.О., должность специалиста ______________________ Подпись ____________

Тел. ________________________