Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 мая 2014 г. - Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 5 мая 2014 г. N 203

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дня беременности
(с изменениями от 5 мая 2014 г.)

                                       В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                        _________________________________

                                                  (город, район)

                                       от _______________________________

                                        _________________________________

                                           место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне социальное    пособие на погребение     умершего

________________________________________________________,    проживавшего

  (указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)

по адресу: ______________________________________________________________

дата смерти ________, актовая запись ________, дата погребения __________

Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному

страхованию   на случай    временной нетрудоспособности   и   в   связи с

материнством    и не являлся    пенсионером,    а также  подтверждаю, что

погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.

     Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан,  дата выдачи)

______________________________________________________________________

Социальное     пособие на погребение прошу перечислить в

___________________________________, на счет N __________________, или

(наименование кредитной организации)

отправить через предприятие связи N _______ по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

     В   соответствии с Федеральным   законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен на обработку моих персональных  данных в

территориальном   органе   социальной   защиты    населения,    опеки   и

попечительства Костромской области ______________________________________

на период выплаты социального пособия на погребение.

_________ Дата ____________ Подпись заявителя

Ф.И.О. специалиста территориального органа ______________________________

Должность ________________________ Контактный телефон ___________