Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к положению

об областном конкурсе

"Студент года"

ФОРМА

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт ________________, выдан _________________________________________

____________________________________________ "____" ________20__г.

документ, подтверждающий полномочия представителя________________________

                                                       (заполняется

_________________________________________________________________________

                при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

             (наименование и адрес исполнительного органа государственной

                      власти, органа местного самоуправления)

в  соответствии   со   статьей 9  Федеральног о  закона   "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных (фамилия имя, отчество,

дата    рождения,   место  жительства,  паспортные  данные,  сведения  об

образовании,  адрес электронной почты, номер телефона) в целях содействия

в  выполнении  работы  при  организации  и проведении областного конкурса

"Студент    года",  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   статьи 3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с

представленными мной сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

________________   ________________________

    (подпись)        (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20__ г.