Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

        _________________________________________________________

        (Наименование субъекта Российской Федерации; если подписи

        граждан Российской Федерации собираются за ее пределами,

          указывается соответствующее иностранное государство)

   Номер регистрационного свидетельства _____________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  избирательным

   объединением _____________________________ кандидатом на должность

   Президента Российской Федерации  гражданина  Российской  Федерации

   _______________________________, родившегося ____________________,

   работающего _____________________________________________________,

        проживающего в _________________________________________.

   /----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия, имя,|  Дата  |Адрес места|Серия и номер| Дата |Под-|

   |п/п|  отчество   |рождения|жительства |паспорта или |подпи-|пись|

   |   | (инициалы)  |        |           |заменяющего  |сания |    |

   |   |             |        |           |его документа|      |    |

   |---+-------------+--------+-----------+-------------+------+----|

   | 1 |             |        |           |             |      |    |

   |---+-------------+--------+-----------+-------------+------+----|

   | 2 |             |        |           |             |      |    |

   \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________

   __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

              паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения: ___________________

   __________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

         паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

                       избирательного объединения)

(Подпись и дата)