Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 декабря 2018 г. - Постановление губернатора Костромской области от 26 декабря 2018 г. N 277

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом лесного хозяйства

Костромской области государственной услуги

"Предоставление в границах земель лесного фонда

лесных участков в аренду для строительства,

реконструкции, эксплуатации линейных объектов

без проведения аукциона по продаже права

на заключение договора аренды лесного участка"

(с изменениями от 22 августа 2016 г.,

26 декабря 2018 г.)

ФОРМА

                                       В департамент лесного хозяйства

                                       Костромской области

                                       пр-т Мира 128а, г. Кострома,

                                       156013

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

  (наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения,

       идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной

          государственный регистрационный номер (ОГРНЮЛ) -

                        для юридического лица;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства,

индивидуальный налоговый номер (ИНН) - для гражданина или индивидуального

 предпринимателя, основной государственный регистрационный номер записи о

           государственной регистрации (ОГРНИП) - для

                 индивидуального предпринимателя)

просит предоставить в аренду лесной участок с местоположением: __________

_________________________________________________________________________

   (указать муниципальный район, наименование лесничества, участкового

       лесничества, урочища (при наличии) N кварталов, N° выделов)

площадью ______ гектар(а) с кадастровым номером ________________________,

_________________________________________________________________________

     (обоснование цели, вида и срока использования лесного участка)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления лесного

  участка, в случае если испрашиваемый лесной участок образовывался или

    его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес и (или) адрес эл. почты для связи с заявителем, телефон)

Реквизиты банковского счета: Р/с
Наименование банка БИК	(должность) ___________ / _________________
Кор. счет
	(подпись) (Ф.И.О.)
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина или индивидуального предпринимателя: Наименование документа ____________________________ серия _____________ N ______________________ выдан	___________ / _________________
"__" _________ 20__ г.	(подпись) (Ф.И.О.)