Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты на возмещение расходов по сооружению надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение денежной
выплаты на возмещение расходов по сооружению
надгробия на могиле умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,
Героя Социалистического Труда и полного кавалера
ордена Трудовой Славы"

                                      В территориальный орган

                                      ___________________________________

                                                 (город, район)

                                      От ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      место постоянного жительства

                                      (место временного пребывания):

                                      ___________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить   денежную   выплату  на  возмещение  расходов  по

сооружению надгробия  на  могиле  умершего  (погибшего)  Героя Советского

Союза,  Героя  Российской  Федерации,  Героя  Социалистического   Труда и

полного кавалера ордена Трудовой Славы.

     Данные получателя (документ, серия,  номер, кем выдан, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Денежную выплату прошу перечислить в _______________________________

_____________________________________, на счет N _______________________,

 (наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N _______ по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Дата ____________________                    Подпись ____________________