Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты на возмещение расходов по сооружению надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 17 августа 2012 г. - Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 10 августа 2012 г. N 561

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению денежной выплаты на
возмещение расходов по сооружению
надгробия на могиле умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена Славы,
Героя Социалистического труда, Героя Труда
Российской Федерации и полного кавалера
ордена Трудовой Славы
(с изменениями от 10 августа 2012 г.)

                                     В территориальный орган

                                     ____________________________________

                                                (город, район)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить   денежную   выплату   на   возмещение расходов по

сооружению надгробия  на  могиле  умершего  (погибшего)  Героя Советского

Союза,  Героя  Российской   Федерации,   Героя   Социалистического  Труда

и полного кавалера ордена Трудовой Славы.

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______________, N ____________________, выдан ____________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу назначить денежную  выплату  на  возмещение  расходов по сооружению

надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г.        Подпись заявителя __________________

Заявление принято "___" _____________ 20__ года        N ________________

Подпись специалиста _______________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________ ____________________________________ __________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)