Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива при проезде на автомобильном транспорте личного пользования к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно

Приложение N 1
к порядку
предоставления гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим
на территории Костромской области, компенсации
части расходов на оплату автомобильного топлива
при проезде на автомобильном транспорте
личного пользования к месту лечения (получения
процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории
Костромской области вне населенного
пункта проживания гражданина, и обратно

ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выплате компенсации части расходов на оплату

           автомобильного топлива при проезде на автомобильном

              транспорте личного пользования к месту лечения

             (получения процедуры гемодиализа) в медицинских

           организациях, расположенных на территории Костромской

                области вне населенного пункта проживания

                         гражданина, и обратно

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

прошу    выплатить    мне   компенсацию    части   расходов   на   оплату

автомобильного  топлива  при  проезде на автомобильном транспорте личного

пользования    к   месту  лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в

медицинских    организациях,   расположенных  на  территории  Костромской

области  вне  населенного  пункта  проживания  гражданина,  и  обратно  в

соответствии   с  постановлением  администрации  Костромской  области  от

10 сентября  2015 года  N 312-а  "О  проезде граждан, больных хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающих на

территории  Костромской  области,  к  месту  лечения (получения процедуры

гемодиализа)  в  медицинских  организациях,  расположенных  на территории

Костромской области, и обратно".

     Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить через кредитную организацию/УФПС

Костромской области - филиал ФГУП "Почта России" (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, сведения о реквизитах счета

          для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Даю   согласие  департаменту  здравоохранения  Костромской  области,

областным  государственным  медицинским  организациям  в  соответствии со

статьей 9    Федерального    закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

получения  компенсации  части  расходов  на оплату автомобильного топлива

при  проезде  на  автомобильном  транспорте  личного  пользования к месту

лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в медицинских организациях,

расположенных  на  территории  Костромской области вне населенного пункта

проживания гражданина, и обратно.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

__________ ____________________________________________________

 (подпись)                      (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года