Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство"

                    Главе администрации городского округа город Мантурово

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                (Ф.И.О заявителя физического лица

                                 (представителя заявителя)

                    _____________________________________________________

                    либо наименование заявителя юридического лица

                                    (представителя заявителя)

                    адрес _______________________________________________

                            (адрес проживания для физического лица

                    _____________________________________________________

                                 либо адрес местонахождения

                    _____________________________________________________

                                  для юридического лица)

                    Телефон (факс) ______________________________________

                    _____________________________________________________

                    Паспорт______________________________________________

                    _____________________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                    Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    представителя _______________________________________

                                    (заполняется в случае обращения

                                       представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО,

          РЕКОНСТРУКЦИЮ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

Застройщик ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый индекс и адрес)

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство в целях

строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

   адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                   района и т.д. или строительный адрес)

Оригинал разрешения на строительство (реконструкцию) от "__" ____ 20__ г.

N ___ прилагаю.

________________________ __________________ _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___ г.