Приложение N 3. Заявление на аннулирование охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской
области государственной услуги
по выдаче, аннулированию
охотничьих билетов единого
федерального образца

                                                Директору департамента

                                                природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                Костромской области

                                                ________________________

                                                    Ф.И.О. директора

                                                     департамента

                             Заявление

               на аннулирование охотничьего билета

                 единого федерального образца

Я, ______________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество полностью)

уроженец ________________________________________________________________

               (указывается место рождения аналогично с паспортом)

дата рождения: __________________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения)

почтовый адрес: ___________________, ___________________________________,

                 (почтовый индекс)         (наименование региона)

____________________________________, __________________________________,

(наименование муниципального района)   (наименование населенного пункта)

ул. ________________________ д. ________ корп. _______ квартира _________

адрес эл. почты: _________________________ контактный тел.: ____________,

                 (указывается при наличии)

прошу  аннулировать  выданный  мне охотничий  билет  единого федерального

образца, серия _____, N ___________ от "___" ________ 201__ г.

Дата: "___" ________ 20__ г. Подпись __________ /___________________/

                                                   (расшифровка)