Приложение N 2. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской
области государственной услуги
по выдаче, аннулированию
охотничьих билетов единого
федерального образца

                                                Директору департамента

                                                природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                Костромской области

                                                ________________________

                                                    Ф.И.О. директора

                                                     департамента

                Заявление о получении охотничьего билета

                    единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен _________________________.

                                                  (подпись заявителя)

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею _______________________.

                        (подпись заявителя)

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ согласен на обработку моих персональных данных: _________________

                                                            (подпись

                                                            заявителя)

Приложения:

1. Две личные фотографии.

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность, на ______ листах.

3. Охотничий билет, членский охотничий билет, выданный до 1 июля 2011 г.

"___" _____________ 20__ года      ________________________

                                     (подпись заявителя)