Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты на возмещение расходов по сооружению надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 июля 2016 г. - Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30 июня 2016 г. N 458

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению денежной выплаты на
возмещение расходов по сооружению
надгробия на могиле умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской
Федерации, полного кавалера ордена Славы,
Героя Социалистического труда, Героя Труда
Российской Федерации и полного кавалера
ордена Трудовой Славы
(с изменениями от 10 августа 2012 г., 30 июня 2016 г.)

                                     В территориальный орган

                                     ____________________________________

                                                (город, район)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить   денежную  выплату  на  возмещение  расходов  по

сооружению  надгробия  на  могиле  умершего  (погибшего) Героя Советского

Союза,  Героя  Российской Федерации, Героя Социалистического труда, Героя

Труда Российской Федерации и полного кавалера ордена Трудовой Славы

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу  назначить  денежную  выплату  на возмещение расходов по сооружению

надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

(наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя _________________________

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста _______________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ ___________________________________ ______________________

    (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)