Приложение N 7. Акт приема-передачи счета, счета-фактуры и реестров обеспеченных рецептов

Приложение N 7
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353

Таблица 1

                       АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

      счета, счета-фактуры и реестров обеспеченных рецептов

     за период с _________________ по _________________ 20___ г.

              _________________ 20___ г. г. Кострома

     УФО, в лице _______________________________________________________,

именуемое в дальнейшем Уполномоченная фармацевтическая организация (УФО),

с  одной  стороны, и  Департамент  здравоохранения Костромской области, в

лице директора _________________________________________________________,

с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:

     УФО передала, а Департамент принял следующие документы:

N п/п	Вид документов	Количество записей	Количество рецептов	Приложение
1.	РЕЕСТР N __________ рецептов ЛП, отпущенных с ____________________ по ____________________ (граждане, временно прибывшие с территорий других субъектов Российской Федерации)			На сумму ____________________ (бумажный носитель)
2.	РЕЕСТР N __________ рецептов ЛП, отпущенных с ____________________ по ____________________ (граждане, зарегистрированные на территории Костромской области)			На сумму ____________________ (бумажный носитель)
3.	Счет и счет-фактура N _______________ от ____________________			На сумму ____________________

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную силу.

От УФО:

_________________________ _________________________________ _____________

       (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

От Департамента:

_________________________ _________________________________ _____________

       (должность)            (Фамилия, имя, отчество)         (подпись)

Таблица 2

                        АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

      копий обеспеченных рецептов по федеральной программе

                  "Семь высокозатратных нозологий"

                   за _________________ 20___ г.

              "___" _____________ 20___ г. г. Кострома

     УФО, в лице _______________________________________________________,

именуемое в дальнейшем Уполномоченная фармацевтическая организация (УФО),

с одной стороны, и Департамент  здравоохранения  Костромской  области,  в

лице директора _________________________________________________________,

с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:

     УФО передала, а Департамент принял следующие документы:

N госконтракта	N реестра обеспеченных рецептов лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания	Перечень аптечных организаций	Количество копий рецептов	Сумма к возмещению
Итого:

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную силу.

От УФО

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись)

От Департамента здравоохранения

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись)