Приложение N 8. Реестр рецептов, обеспеченных за счет средств федерального (регионального) бюджета

Приложение N 8
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353

                              РЕЕСТР

              рецептов, обеспеченных за счет средств

                федерального (регионального) бюджета

                                                               Форма РР-1

Учреждение-отправитель: __________________________             /--------\

__________________________________________________             |  КОДЫ  |

             Наименование учреждения                           |--------|

                                                           Дата|        |

Вид деятельности: ________________________________             |--------|

__________________________________________________      по ОКУД|        |

                                                               |--------|

                                                        по ОКПО|        |

Организационно-правовая форма/форма собственности:             |--------|

__________________________________________________      по ОГРН|        |

                                                               |--------|

                                                       по ОКВЭД|        |

Учреждение-получатель: ___________________________             |--------|

__________________________________________________по ОКОПФ/ОКФС|        |

             Наименование учреждения                           |--------|

                                                        по ОКПО|        |

Периодичность: ___________________________________             |--------|

                                                        по ОГРН|        |

                                                               |--------|

                                                        по ОКУД|        |

                                                               |--------|

Единица измерения (руб.): _________________________     по ОКЕИ|        |

                                                               \--------/

N п/п рец./зап.

N п/п

Рецепт, серия, номер

Дата

Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего полис

СНИЛС гражданина

Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО

Код МО по ОГРН (ОКПО)

Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт

Торговое наименование ЛП

Кол-во